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??? 萬般糾“結”,從“核”談起丨一例老年復雜U


來源:廣告聯盟評測網www.zhaolianmeng.cc 瀏覽次數: 日期:2022-12-02 03:31

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當重度UC遇上老年、陳舊性肺結核和感染,維得利珠單抗助力達標治療

潰瘍性結腸炎(UC)是一種慢性非特異性炎癥性腸道疾病,臨床以腹痛、腹瀉、黏液膿血便為主要臨床表現[1],具有診斷難、治療難、防復發難、長期管理難等特點,屬于消化系統難治性病種[2]。

數據顯示,隨著全球人口老齡化進程加快,老年發病的潰瘍性結腸炎患者呈上升趨勢,被學者認為是越來越普遍的新的炎癥性腸?。↖BD)亞型[3]。同時潰瘍性結腸炎患者還常常合并巨細胞病毒(CMV)、EB病毒、結核等感染。

當UC遇上老年、陳舊性肺結核和感染,臨床治療則更為棘手。那么,具體該如何治療呢?讓我們追隨廈門大學附屬中山醫院范燕云醫生PBOOTCMS仿站工具V1.0的病例,在萬般糾“結”中,看這例患者的治療應從“核”談起。

作者簡介

范燕云 博士

廈門大學附屬中山醫院消化內科副主任醫師

福建省醫學會消化病學分會微生態學組委員

福建省醫學會消化內鏡分會小腸疾病學組委員

廈門市醫學會IBD學組委員

研究方向:炎癥性腸病基礎與臨床、腸菌移植的臨床應用

典型病例

患者男性,68歲。

第一次入院(2017.02.26)

主訴

反復黏液血便6月,加重20天。

現病史

6月前無明顯誘因出現解黏液血便2-4次/日,每次量少,伴里急后重、臍周悶痛,未診治;20天前癥狀加劇,排糊狀暗紅色血便5-6次/天,伴乏力、頭暈,當地醫院行腸鏡檢查示:“全結腸多發潰瘍、糜爛,潰瘍性結腸炎可能”,予“美沙拉嗪1PBOOTCMS仿站工具V1.0.0g 每日三次(TID)”口服治療后無好轉,血便次數增加至10余次/天,為進一步治療入院。發病以來,體重下降3kg。

既往史、個人史

2016年“肺結核”病史,規律抗結核治療,未規律復查;高血壓病、糖尿病病史,規律治療,血壓、血糖控制可。

入院查體

體溫 36.2℃,脈搏 96次/分,呼吸 18次/分,血壓 125/70mmHg,身體質量指數(BMI) 19.45Kg/m2,神志清楚,貧血貌,皮膚未見皮疹,心肺查體正常,腹軟,無壓痛、反跳痛,未觸及包塊,腸鳴音4次/分。

輔助檢查

血常規:白細胞(WBC) 14.85×109/L,嗜中性粒細胞(N) 86.6%,血紅蛋白(Hb) 93g/L,紅細胞PBOOTCMS仿站工具V1.0比容(HCT) 34.1%,血小板(PLT) 469×109/L;

尿常規:正常;

糞常規:白細胞2+,紅細胞3+,潛血試驗(OB)陽性;

糞培養:陰性(三次);糞艱難梭菌毒素:陰性;

凝血功能:D二聚體 1.44mg/L;

生化全套:白蛋白(ALB) 25.7g/L,血鉀(K) 3.17mmol/L;

炎癥指標:C-反應蛋白(CRP) 144.51mg/L,血沉(ESR) 36.7mm/h;

甲狀腺功能:游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3) 2.75pmol/L,血清游離甲狀腺激素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)正常;

機會性感染:巨細胞病毒(CMV)DNA陰性;EB病毒(EB)DNA 弱陽性;結核感染T細胞斑PBOOTCMS仿站工具V1.0點試驗(T-spot)陰性;

腫瘤標志物:癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、糖類抗原199(CA199)、糖類抗原724(CA724)等均正常。

腸鏡檢查示:MES 3分;UCEIS 7分;較外院腸鏡明顯加重(圖1)。

圖1 腸鏡圖片

病理結果:(圖2)

圖2 病理檢查圖片

診斷

潰瘍性結腸炎(初發型,廣泛結腸,活動期,重度)總Mayo評分12分;陳舊性肺結核;高血壓??;糖尿病。

治療方案

甲強龍60mg 靜脈滴注(ivgtt)每日一次(QD)+美沙拉嗪2.0g 口服(po)每日兩次(BID)+莎爾福灌腸;丙種球蛋白15g QD 3天;環丙沙星+甲硝唑;低分子肝素;補充白蛋白+營養支持+糾正電解質紊亂PBOOTCMS仿站工具V1.0等。

治療經過

癥狀:便血好轉,1周后排黃色軟便2次/天,腹痛緩解。

檢查:血常規:WBC 7.19×109/L,Hb 96g/L;生化:ALB 34.2g/L;炎癥指標 CRP 2.92mg/L,ESR 22.4mm/h。

調整治療方案:美卓樂40mg po QD+美沙拉嗪2g po BID+美沙拉嗪栓1g 肛栓 QD。病情穩定,激素逐漸減停,美沙拉嗪2g po BID+美沙拉嗪栓1g 肛栓 QD維持。

圖3 復查腸鏡

2018.11,排黃色成形便1-2次/天,無含黏液、膿血,CRP、ESR正常,復查腸鏡顯示黏膜愈合。

第二次入院(2022.06.09)

用藥情況

美沙拉嗪1.0g BID口服維持。

現病PBOOTCMS仿站工具V1.0

入院前1月油膩飲食后癥狀再發,排暗紅色血便10次/日,伴臍周悶痛,乏力、納差明顯,伴發熱,體溫最高38.0℃,住當地醫院,美沙拉嗪加量至2.0g BID,加用舒普深抗感染,癥狀無好轉,血便量多。

輔助檢查

血常規:WBC 11.96×109/L,N 81.8%,HGB 108g/L,PLT 283×109/L;

大便常規:鏡檢白細胞 2+/HP,紅細胞 3+/HP,隱血:陽性;鈣衛蛋白:陽性;

糞培養:陰性;

生化全套:ALB 32.7g/L;

凝血篩查:D-二聚體 1.29mg/L;

CEA、糖類抗原125(CA125)、CA199、AFP:未見異常;

炎癥指標:CRP 195 mg/L,ESR 77.PBOOTCMS仿站工具V1.05 mm/h;

機會性感染篩查:EB-DNA、CMV-DNA:陰性;

T-SPOT 陽性、結核菌素試驗(PPD)(-);

糞艱難梭菌毒素:陰性;

乙肝兩對半、丙肝抗體、人類免疫缺陷病毒(HIV)、梅毒:陰性。

影像學檢查

圖4示雙側肺氣腫伴局部肺大泡,陳舊性肺結核、左上肺毀損。

圖4 胸部CT

圖5示乙狀結腸管壁增厚、局部擴張、并周圍滲出性改變、積液。

圖5 胸部CT

結腸鏡檢查

結腸鏡檢查示:MES 3分;UCEIS 7分(圖6)。

圖6 結腸鏡檢查圖片

病理

圖7 病理檢查圖片

診斷

潰瘍性結腸炎(慢性復發型,廣泛結腸,活動期,重度)Mayo評分11分;CMV感染;陳舊性肺結核、潛伏性結核可能。

治療

甲強龍60mPBOOTCMS仿站工具V1.0g ivgtt QD+美沙拉嗪2.0g po BID+莎爾福灌腸;丙種球蛋白15g QD;環丙沙星+甲硝唑(15d);更昔洛韋(21d);低分子肝素+營養支持。

病情變化

靜脈激素治療5天后,排暗紅色糊狀便5-8次/天,偶便鮮血,部分Mayo評分8分降至7分,CRP自195mg/L降至70.5mg/L;ESR自77.5mm/h降至65.3mm/h。

調整治療方案

甲強龍+維得利珠單抗治療2周期(2W)。

病情變化

患者排黃色糊狀便5-7次/天,半數以上帶血,部分Mayo評分7分降至6分,CRP自70.5mg/L降至36mg/L,ESR自65.3mm/h降至28mm/h。

圖8 內鏡檢查圖片

再次調整治PBOOTCMS仿站工具V1.0療方案

甲強龍(逐步減量)+維得利珠單抗

再次聯合美沙拉嗪2.0 BID口服+莎爾福睡前(qn)灌腸

排黃色糊狀便3-4次/天,偶有帶血

圖9 患者腹瀉、CRP、ESR走向圖

第三次入院(2022.09.03)

用藥情況

甲強龍減停,維得利珠單抗第四次治療,美沙拉嗪口服+肛塞;異煙肼口服。

現病史

黃色成形便1-2次/天,無含黏液、膿血;發熱,體溫最高38℃,無明顯咳嗽、畏冷。

輔助檢查

血常規:WBC 6.16×109/L,N 61.2%,HGB 113g/l,PLT 405×109/L;降鈣素原(PCT) 0.03ng/ml;

炎癥指標:CRP 33 mg/L;ESR 98mm/h;

生化:ALB 27.0gPBOOTCMS仿站工具V1.0/L。

肺部CT

肺部CT(圖10)示雙下肺新發感染病灶,無肺結核依據,考慮COPD并感染,加用莫西沙星。

圖10 肺部CT圖

結腸鏡檢查

腸鏡(圖11)復查直乙交接輕度狹窄,黏膜愈合。

圖11 腸鏡圖片

轉歸及后續治療方案

患者未再發熱,排黃色成形便1次/天,CRP 4.7mg/L,ESR 23.6mm/h,ALB 43.7g/L, 糞常規、糞鈣衛蛋白:陰性。

減停美沙拉嗪,繼續維得利珠單抗維持治療。

案例總結

本例患者初診即為重度UC,合并陳舊性肺結核,第二次入院又合并CMV感染,激素短期治療后需考慮后續治療方案。對于此患者用藥需要兼顧療效的同時,安全性也十分重要,故選擇維得利珠單抗可作為本案例治療選擇。PBOOTCMS仿站工具V1.0

專家點評

老年UC在臨床上并不少見,高齡,合并癥多,病情更為復雜,且不良反應發生率、并發癥及癌變發生率明顯高于非老年患者,所以,對于老年UC患者的治療,需要兼顧療效和安全性[4]。另一方面,老年UC患者因高齡、基礎疾病較多、應用激素及免疫抑制劑等原因,合并機會性感染較多[5],而機會性感染不僅可加重原發病,還可導致預后不良,對此,臨床醫生應隨時保持警惕[6]。

本病例中,患者初診時UC即為重度,至第二次復發入院,病情仍為重度,且病變廣泛,Mayo評分11分,靜脈激素治療是急性重癥UC誘導緩解治療的首選方案[7],故本病例首先啟動了激素沖擊治療,取得了一定的效果。同時,我們看到,患者第二次入院時還合PBOOTCMS仿站工具V1.0并CMV感染,2017中國《炎癥性腸病合并機會性感染專家共識》[8]指出:發生糖皮質激素抵抗的重度UC合并CMV感染,建議及時抗炎治療。故本病例在激素沖擊治療的同時進行了15天CMV抗病毒治療。

但激素不能作為長期的治療方案,仍需要[7]。近年來,生物制劑越來越多的用于UC的治療,2020年美國胃腸病協會(AGA)《中重度UC臨床實踐指南》[9]推薦:對于成人中/重度UC患者,無論是否聯用免疫調節劑,均應盡早使用生物制劑。本病例正是使用生物制劑維得利珠單抗才實現了持續獲益。

生物制劑有多個種類,為何本病例的選擇是維得利珠單抗呢?這主要是基于其良好的療效和安全性。

在療效方面,多項研究表明,維得利珠單PBOOTCMS仿站工具V1.0抗在活動期UC誘導臨床緩解和無激素緩解方面安全有效,而且在難治性UC也同樣具有較好的長期作用[10-12]。GEMINI1研究結果顯示,對于中重度活動性成人UC患者,維得利珠單抗治療52周相比安慰劑可顯著提高臨床應答率(41.8%)、臨床緩解率(41.8%)和黏膜愈合率(51.6%)[13],GEMINI LTS研究顯示,對于GEMINI1研究誘導期有臨床應答的患者,持續使用維得利珠單抗治療在第104周和第152周時的臨床緩解率分別為88%和96%[14]。同時LIVE研究結果顯示,對于UC患者使用維得利珠單抗治療52周和104周,無激素臨床緩解率分別為41.9%和42.6%[15]。

在本病例PBOOTCMS仿站工具V1.0中,激素沖擊治療后,聯合維得利珠單抗進一步誘導緩解,在病情得以控制后,再以維得利珠單抗維持治療,其他藥物逐漸減停,癥狀緩解得以維持,并助力實現黏膜愈合。

本病例患者既往為陳舊性結核,不除外潛伏性結核,且第二次入院時合并感染,因此除了療效外,藥物安全性也是需要重點關注的問題。薈萃分析顯示,接受抗-TNF藥物治療的IBD患者,其結核病風險是對照人群的2到2.5倍[16]。

相比之下,維得利珠單抗則更為安全。2017年Gut上的一項研究證實,維得利珠單抗治療不增加感染和嚴重感染風險[17]。此外,一項網絡Meta分析納入了維得利珠單抗、阿達木單抗、英夫利西單抗、戈利木單抗、烏司奴單抗和托法替布用于治療中PBOOTCMS仿站工具V1.0/重度UC患者的19項隨機對照研究顯示[18],與其他生物制劑和托法替布相比,維得利珠單抗更好地平衡了獲益和風險,治療UC具有更高的凈臨床獲益??梢?,維得利珠單抗安全性良好,更適合本例患者。

綜上,對于老年重度UC患者,維得利珠單抗在臨床緩解和無激素緩解方面有良好表現、安全性較高。在此病例中,起初的維得利珠單抗與傳統治療方案聯合治療,患者病情得以控制;在激素和美沙拉嗪逐漸減停后,僅以維得利珠單抗維持治療,患者病情依舊穩定,并逐漸實現內鏡緩解和影像學緩解。期待在后續的治療過程中,維得利珠單抗為患者帶來更多獲益。

專家簡介

王琳 主任醫師

廈門大學附屬中山醫院消化內科主任醫師

中華醫學會消化病學分會第十一屆PBOOTCMS仿站工具V1.0委員會胃腸功能性疾病協作組委員

中國醫療保健國際交流促進會消化病學分會炎癥性腸病學組委員

福建省醫學會消化病學分會動力學組副組長

廈門市醫學會消化分會常委

廈門市醫師協會消化分會常委

參考文獻

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